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Besonders Kleinkinder leiden im Rahmen einer Mittelohrentzündung oftmals unter starken Otalgien und Fieber. Zumeist kann der Infekt durch Analgesie und schonende Maßnahmen gut behandelt werden, selten kommen auch Antibiotika oder eine operative Therapie zum Einsatz.
Otitis Media: Übersicht
Definition
Epidemiologie
Ursachen
Pathogenese
Symptome
Diagnostik
Therapie
Prognose
Prophylaxe
ICD-10 Code
- H66.0 - Akute eitrige Otitis media
- H65.3 - Chronische muköse Otitis media
- H66.2 - Chronische epitympanale Otitis media
- H66.1 - Chronische mesotympanale eitrige Otitis media
Definition
Akute Otitis media
Die akute Otitis media (AOM) ist eine schmerzhafte Entzündung des Mittelohres und entsteht meist durch eine aszendierende Infektion der oberen Atemwege. Hierbei steigen die Erreger aus dem Nasen-Rachen-Raum über die Tuba auditiva in das Mittelohr auf und führen zu einer hyperämisierten, ödematös veränderten Schleimhaut mit entzündlichen Infiltraten und eitrigem Exsudat in der Paukenhöhle. Insbesondere Kinder sind in den Wintermonaten häufig von Mittelohrentzündungen betroffen [1].
Chronische Otitis media
Bei der chronischen Form liegt eine persistierende Entzündungsreaktion des Mittelohres vor, welche mit Otorrhö und ggf. einem Trommelfelldefekt einhergeht.
Die chronische Otitis media wird eingeteilt in:
- chronische muköse Otitis media (glue ear)
- chronische Otitis media mesotympanalis (COMM) mit zentralem Trommelfelldefekt und ohne knöcherne Entzündungsreaktion
- chronische Otitis media epitympanalis (COME), auch bezeichnet als Cholesteatom, mit randständigem Trommelfelldefekt
Das Cholesteatom kann primär oder sekundär entstehen und führt im Verlauf zu einer entzündlichen Knochendestruktion im Mittelohr.
Epidemiologie
Im Kindesalter ist die akute Otitis media eine häufige Erkrankung, sie verläuft jedoch meist komplikationslos.
Der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 6. Lebensmonat und dem 4. Lebensjahr. Bis zum Abschluss des 3. Lebensjahres haben über zwei Drittel aller Kinder mindestens eine Episode einer akuten Otitis media, etwa die Hälfte dieser Kinder drei oder mehr Episoden erlitten [2].
Die chronisch muköse Otitis media hat ihren Erkrankungsgipfel um das 1. Lebensjahr herum. Mit dem 3. Lebensjahr haben fast alle Kinder mindestens eine Episode erlitten [3].
Eitrige Formen der chronischen Otitis media (COMM, COME) haben die höchste Inzidenz im 1. Lebensjahr (15.4 neue Fälle pro 1.000 Kinder pro Jahr) [4].
Ursachen
Die Otitis media beginnt als entzündlicher Prozess nach einer Infektion der oberen Atemwege, an der die Schleimhaut der Nase, des Nasopharynx, der Mittelohrschleimhaut und der Eustachischen Röhren beteiligt ist. Aufgrund des verengten anatomischen Raums des Mittelohrs verstopft das durch den Entzündungsprozess verursachte Ödem den engsten Teil der Eustachischen Röhre, was zu einer Verringerung der Ventilation führt. Dies wiederum bedingt eine Kaskade von Ereignissen, die zu einem Anstieg des Unterdrucks im Mittelohr, vermehrtem Exsudat aus der entzündeten Schleimhaut und einer Anhäufung von Schleimhautsekreten führt, was die Ansiedlung von Bakterien und Viren im Mittelohr ermöglicht.
In ca. 70% der Fälle sind Mischinfektionen mit viralen und bakteriellen Erregern nachweisbar [5]. In 20% der Fälle handelt es sich um rein bakterielle Infektionen [15]. Bei primär viralen Infektionen kann es zudem zu bakteriellen Superinfektionen kommen.
Bakterielle Erreger
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- Moraxella catarrhalis
Virale Erreger
- RS-Virus (häufig Mischinfektion)
- Parainfluenzaviren
- Influenzaviren
Die chronische Otitis media kann sich aus rezidivierenden akuten Otitiden entwickeln. Die COMM entsteht auf Basis einer chronischen Tubenbelüftungsstörung oder eines persistierenden Trommelfelldefektes. Beim Cholesteatom wird unterschieden: das primäre Cholesteatom entsteht während der Embryonalentwicklung durch versprengtes ektodermales Epithel, das sekundäre durch Einwachsen der Plattenepithelzellen in das Mittelohr [6].
Häufigste Erreger
- Pseudomonas aeruginosa (31%)
- Staph. Aureus (19%)
- Proteus mirabilis (7%)
Pathogenese
Die Infektion des Mittelohrs kann rhinogen oder seltener auch exogen entstehen.
Bei einer rhinogenen Infektion steigen die Erreger über den Nasen-Rachen-Raum in das Mittelohr auf und rufen eine Entzündung hervor. Bei einer exogenen Infektion gelangen die Erreger über das perforierte Trommelfell in die Paukenhöhle.
Insbesondere Kinder im Vorschul- und Schulalter sind wegen ihrer kürzeren Tuba auditiva und/oder einer Hyperplasie der Rachenmandel, welche den Eingang der Tuba auditiva verlegen kann, für eine Otitis media acuta prädisponiert.
Bei persistierendem Trommelfelldefekt nach AOM kann sich im Zusammenspiel von Infekt und chronischer Tubenbelüftungsstörung eine chronische Otitis media ausbilden. Hierbei kommt es durch die Tubenbelüftungsstörung zu einer Retraktion des Trommelfells, welche einen chronischen Entzündungsreiz setzt.
Bei der chronisch mukösen Otitis media sammelt sich daraufhin gebildetes zähes Exsudat im Mittelohr und wird nur langsam resorbiert (Mukotympanon).
Symptome
Leitsymptome der akuten Otitis media sind plötzlich einsetzende heftige Ohrenschmerzen (meist einseitig), welche mit Fieber, reduziertem Allgemeinzustand und einer Schallleitungsschwerhörigkeit einhergehen.
Bei Trommelfellperforation und Entleerung des Ergusses lassen Schmerzen und Fieber rasch nach.
Abzugrenzen ist das Seromukotympanon, welches als Paukenerguss ohne klinische Symptomatik definiert ist.
Leitsymptome der chronischen Otitis media sind schmerzlose Otorrhö und eine progrediente Schallleitungsschwerhörigkeit, die im Verlauf auch das Innenohrs schädigen kann. Zusätzlich kann ein Tinnitus auftreten und bei Befall der Bogengänge oder des N. fazialis auch Schwindel und eine Fazialisparese. Das primäre Cholesteatom ist oft ein Zufallsbefund, da die klinischen Symptome erst spät auftreten.
Bei der chronisch mukösen Otitis media treten zusätzlich Ohrenschmerzen auf und der gesamte Verlauf dauert, bei rezidivierenden Episoden, etwa 6-10 Wochen an.
Diagnostik
Wegweisend für die Diagnostik der akuten Otitis media sind Anamnese und Klinik des Patienten, welche den ersten Hinweis auf die Erkrankung geben.
Differentialdiagnostisch kann eine Otitis externa durch das Prüfen des Tragusdruckschmerzes ausgeschlossen werden.
In der Otoskopie zeigt sich ein gerötetes Trommelfell mit vermehrter Gefäßzeichnung. Später trübt sich die Oberfläche und der Lichtreflex verstreicht. Das Trommelfell zeigt sich verdickt und wölbt sich in den äußeren Gehörgang vor. Dies sind Hinweise auf einen Paukenerguss, welcher sich bei Spontanperforation als Otorrhö entleeren kann. Der entstandene Defekt heilt i.d.R. ohne Narbenbildung innerhalb weniger Tage aus.
Auch eine Infektion des Trommelfells (Myringitis bullosa) mit Blasenbildung auf dem Trommelfell (insbesondere bei Grippeotitis) ist durch eine Otoskopie nachweisbar.
Für eine sichere Diagnose sind folgende Befunde wichtig:
- Akuter Beginn der Erkrankung mit Fieber, Krankheitsgefühl und Irritabilität
- Zeichen einer Mittelohrentzündung: Rötung des Trommelfells und Otalgie
- Nachweis eines Paukenergusses in der Otoskopie: Vorwölbung des Trommelfells mit ggf. durchschimmerndem eitrigem Erguss, Flüssigkeitsspiegel oder Luftblasen hinter dem Trommelfell
Blutwerte werden nicht routinemäßig untersucht, doch gilt ein stark erhöhtes CRP (>40mg/dl) als Hinweis auf eine bakterielle Genese.
Bei erheblich komplizierenden und rezidivierenden Otitiden kann durch Parazentese das Paukensekret zur mikrobiologischen Erregerbestimmung gewonnen werden. Zudem kann ein einfacher Stimmgabeltest nach Rinne und Weber zum Ausschluss einer Beteiligung des Innenohres durchgeführt werden. Beim Test nach Weber wird die Knochenschallleitung beider Ohren im Vergleich geprüft. Beim Test nach Rinne werden Luft- und Knochenleitung am selben Ohr untersucht.
Bei der COMM zeigt sich in der Otoskopie ein zentraler Trommelfelldefekt in der Pars tensa mit erhaltenem Anulus fibrosus tympani. Gegebenenfalls sind Adenoide in der Nasen-Rachen Inspektion erkennbar, welche die Tuba auditiva verlegen. In der Tonschwellenaudiometrie kann eine Schalleitungsschwerhörigkeit auf dem betroffenen Ohr nachgewiesen werden. Beim Test nach Weber findet sich eine Lateralisation in das betroffene Ohr, der Test nach Rinne fällt auf dem betroffenen Ohr negativ aus.
Das Cholesteatom ist eine Blickdiagnose. In der Otoskopie findet sich ein randständiger Trommelfelldefekt, ggf. mit Cholesteatomperlen, oder einer Retraktionstasche des Trommelfells. Bei Otorrhö muss zunächst der Gehörgang gereinigt und ein Abstrich entnommen werden. Häufig ist der Trommelfelldefekt hinter einer Sekretborke, oder einem Polypen verborgen.
Therapie
Zusätzlich zu den Allgemeinmaßnahmen, wie körperlicher Schonung und ausreichende Flüssigkeitszufuhr, wird eine analgetische, sowie ggf. antibiotische Therapie eingeleitet. Ziel ist eine zeitgerechte und frühzeitige Symptomverbesserung und die Verhinderung von Komplikationen, Rezidiven oder einer Chronifizierung [7].
Unkomplizierte Mittelohrentzündungen bei Patienten ohne Risikofaktoren werden systemisch mit Analgetika und aufgrund einer häufig zugrundeliegenden (Begleit-)Rhinosinusitis mit abschwellenden Nasentropfen behandelt. I. d. R. Ist eine antibiotische Therapie nicht notwendig [7,8].
Folgende Analgetika werden eingesetzt:
- Paracetamol bis max. 60 mg/kgKG/d (drei- bis viermal 10-15 mg/kgKG/d) oder
- Ibuprofen bis max. 20-30 mg/kgKG/d (drei- bis vier Gaben täglich)
Xylometazolin wird als lokal abschwellender Wirkstoff zur Gewährleistung der Tubenbelüftung gegeben.
Wann werden Antibiotika nötig?
Bei weiterhin bestehenden Ohrenschmerzen nach 48 Stunden wird eine antibiotische Therapie empfohlen. Erste Wahl ist Amoxicillin in einer Dosierung von 50 mg/kgKG/d über 7 Tage. Bei Z.n. Therapie mit Amoxicillin in den vergangenen 30 Tagen, fehlendem Ansprechen auf Amoxicillin, oder eitriger Konjunktivitis können als 2. Wahl Amoxicillin/Clavulansäure oder ein orales Cephalosporin der Gruppe 2, z.B. Cefuroxim 20-30 mg/kgKG/d eingesetzt werden [7].
Bei Allergien gegen Penicilline oder Cephalosporine werden Makrolide empfohlen, z. B. Erythromycin über 7 Tage.
Eine frühe Antibiotika-Gabe führt zu einem schnelleren Abklingen der Ohrenschmerzen, verbessert jedoch nicht die Heilungstendenz im Vergleich zur symptomatischen Therapie [1].
Bei persistierenden Beschwerden 48-72h nach Antibiotika-Therapie wird eine Wiedervorstellung in der Praxis und eine Reevaluation des Infektionsgeschehens empfohlen [9].
CAVE: kein Einsatz von Amoxicillin bei V.a. Pfeiffer-Drüsenfieber!
Behandlung der COMM
Die COMM wird operativ im infektfreien Intervall mittels Tympanoplastik versorgt. Mittels konservativer Therapie ist ein Verschluss des Trommelfells nicht möglich. Zusätzlich wird eine Säuberung des Gehörganges mit lokalen Antiseptika, z.B. Wasserstoffperoxid und/oder lokalen Antibiotika (Ofloxacin oder Ciprofloxacin) durchgeführt [7].
Bei ausbleibendem Erfolg kann eine systemische Antibiotikatherapie nach Antibiogramm eingeleitet werden. Es muss darauf geachtet werden, keine ototoxischen Antibiotika wie bspw. Gentamicin einzusetzen. Grundsätzlich sollte ein Wassereintritt vermieden werden und der Gehörgang ggf. Mit Ohrstöpseln, oder Wattetupfern verschlossen werden.
Behandlung des Cholesteatoms
Das Cholesteatom wird aufgrund der Gefahr schwerwiegender Komplikationen immer operativ behandelt [7]. Hierbei werden sowohl das Cholesteatom, als auch das entzündlich veränderte umgebende Gewebe exzidiert und das Trommelfell verschlossen. Eine Rekonstruktion der Gehörknöchelchenkette kann bei bereits betroffenem Innenohr nicht immer zu einer Verbesserung des Hörvermögens führen. Nach 12 – 18 Monaten erfolgt eine Second-Look-Operation zur Entfernung eventueller Residuen.
Prognose
Die akute Otitis media ist i. d. R. eine selbstlimitierende Erkrankung und heilt in 78% der Fälle innerhalb von zwei bis sieben Tagen spontan aus [10].
Ein persistierender Paukenerguss ist insbesondere im Kindesalter möglich und kann durch das resultierende geminderte Hörvermögen zu einer Sprachentwicklungsverzögerung führen.
Bei rezidivierenden Mittelohrentzündungen im Kindesalter (mindestens drei Episoden in den letzten sechs Monaten, oder mindestens vier Episoden in den letzten zwölf Monaten) kann zur Verbesserung der Paukenventilation eine Adenotomie, eine Parazentese oder die Einlage einer Paukendrainage helfen [11,12].
Die Prognose der COMM ist abhängig von der gewählten Therapie. Nach einer Tympanoplastik ist der Verlauf meist günstig, bei konservativer Therapie kommt es häufig zu rezidivierenden Infektionen.
Ein Cholesteatom kann aufgrund der möglichen Komplikationen, wie einer Sepsis, Meningitis, oder Sinusvenenthrombose, unbehandelt zum Tod führen.
Diese und weitere Komplikationen, wie die Ausbildung einer Mastoiditis, oder einer Fazialisparese erfordern zusätzliche Maßnahmen, wie beispielsweise eine Mastoidektomie mit Parazentese.
Prophylaxe
Lange erforschte Risikofaktoren können minimiert werden, indem präventiv auf eine rauchfreie Umgebung geachtet und Säuglinge mindestens für die ersten sechs Monaten gestillt werden [9,13].
Ebenfalls protektiv wirkt ein ausreichender Pneumokokken- und Influenza-Impfschutz [14].
Autor:
Dilek Kasap (Medizinstudentin)
Stand:
07.10.2022
Quelle:
- Koitschev, A. et al. (2018). Akute Mittelohrentzündung. In: Gortner L, Meyer S, Hrsg. Duale Reihe Pädiatrie. 5. vollständig überarbeitete Auflage. Stuttgart: Thieme. DOI:10.1055/b-005-145246.
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- Berner et al. (2013). DGPI-Handbuch: Infektionen bei Kindern und Jugendlichen. 6. Auflage Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI) ISBN: 978-3-131-44716-6.
- Strutz et al. (2009): Praxis der HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie. 2. Auflage Thieme, ISBN: 978-3-131-16972-3.
- DEGAM Sk2-Leitlinie Ohrenschmerzen Nr.7. (2014).
- Schilder, Anne GM, et al. (2016). Otitis media. Nature reviews Disease primers. DOI.:10.1038/nrdp.2016.63
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